様式第2号（第8条関係）

智頭町定置用蓄電池等導入事業報告書及び収支決算書

１　事業実績
１　申請者住所、氏名 | 住所：智頭町
| 氏名
２　対象システムの設置場所 | 智頭町

３　設置する対象設備の種類

□定置用リチウムイオン蓄電システム
□電気自動車等充給電設備

４　工事着手予定日 | 年　　月　　日
５　工事完了予定日 | 年　　月　　日
６　対象事業に要する経費 | 円（税抜き価格）
７　メーカー |
８　型式 |
９　容量 | kWh

２　収支決算
（１）収入
区　分 | 予算額 | 備　　考
町補助金 | 円 |
自己資金 | 円 |
その他 | 円 | 国補助金
計 | 円 |
（２）支出
区　分 | 予算額 | 備　　考
対象工事費 | 円 |
消費税額 | 円 |
計 | 円 |

代行者

住所：
会社名：
担当者名：
電話：
ＦＡＸ：

添付書類
　設置者が定置用蓄電池等設備の設置契約を締結した日付、相手方の名称並びに所在地、定置用蓄電池等設備の設置工事を請け負った者の名称並びに所在地を記載した書面