様式第5号（第10条関係）

　　年　　月　　日

　智頭町長 　　　　　　　　　様

                           申請者 住　所　

                                  氏　名  　　　　　　　　　　　          ㊞

                                  電　話　

智頭町空き家家財道具等整理補助金実績報告書

　智頭町空き家家財道具等整理補助金に係る事業が完了したので、智頭町補助金等交付規則及び智頭町空き家家財道具等整理補助金交付要綱第10条の規定により、関係書類を添えて提出します。

記

１．事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．補助金の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３．空き家の所在地　　　　　　　智頭町大字

４．売却又は賃貸の契約年月日　　　　年　　月　　日                                                           

別表 

　　年　　月　日 

智頭町空き家家財道具等整理補助金事業収支予算書（決算書）

１ 収入 
科　　目	金　額（円）	備　考	
町補助金			
自己資金			
			
合　　計			

２　支出
科　　目	金　額（円）	備　考	

合　　計