様式第5号(第19条関係)
補助金等交付請求書

一金　　　　　　　　　　円也

これは、　　　　年　　月　　日付け智第　　号をもって交付決定通知のあった(何々　　　)補助金

上記のとおり請求します。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞

智頭町長　　　　殿