様式第1号の2（第4条関係）
　　年　　月　　日

智頭町長　　　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年度智頭町定住促進対策事業費補助金（住宅支援事業）交付申請書兼実績報告書

　年度において、智頭町定住促進対策事業費補助金（住宅支援事業）を受けたいので、智頭町定住促進対策事業費補助金交付要綱第4条の規定により、関係書類を添えて申請し実績を報告します。
　また、補助金の交付決定に必要な個人及び世帯情報の閲覧を承諾します。

記

交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
申請区分	　□住宅の新築　　　　□住宅の新規購入　　　	
加算対象	　□18歳未満の扶養親族　（　　　人）
　□親又は祖父母と同居
　□親又は祖父母が町内在住
　□申請日から3年以内に土地、又は住宅を購入 
　　(申請年度内に土地又は住宅を取得予定の者を含む。)	
住宅の所在地	　智頭町大字	
取得(契約)年月日	　　 　年　  　月　 　 日	
世帯情報	続柄	氏名	年齢	続柄	氏名	年齢	
	本人						

							
添付書類	□定住誓約書（様式1号 別紙1）
□支払いの確認できる書類
□収支決算書（様式4号 別紙1）
□住宅の新築、購入係る契約書の写し
□完成後又は取得後の住宅が確認できる写真
□住民票謄本等対象住宅に住所を移したことの確認できる書類
□土地、又は住宅の売買契約書等（加算対象の場合）
□土地、又は住宅の登記事項証明書等（加算対象の場合）
□その他町長が必要と認める書類