様式第1号（第6条関係）

智頭町定置用蓄電池等導入事業計画書及び収支予算書

１　事業計画
１　申請者住所、氏名	住所：智頭町	
	氏名	
２　対象システムの設置場所	智頭町	
３　設置する対象設備の種類	□定置用リチウムイオン蓄電システム
□電気自動車等充給電設備	
４　工事着手予定日	　　年　　月　　日	
５　工事完了予定日	　　年　　月　　日	
６　対象事業に要する経費	　　　　　　　　　　　円（税抜き価格）	
７　メーカー		
８　型式		
９　容量	　　　　　　　　　　　　　kWh	

２　収支予算
（１）収入
区　分	予算額	備　　考	
町補助金	円		
自己資金	円		
その他	円	国補助金	
計	円		
（２）支出
区　分	予算額	備　　考	
対象工事費	円		
消費税額	円		
計	円		

代行者
	住所：
会社名：
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電話：
ＦＡＸ：